Par Nippin Anand

En mars 2017, je me suis rendu à Sorrento pour rencontrer Francesco Schettino, le capitaine du Costa Concordia, le paquebot qui a chaviré au large des côtes italiennes. J’étais tout simplement curieux de comprendre son point de vue sur l’accident. Au cours de nos quatre jours d’entretien, j’ai découvert que Francesco avait une opinion bien arrêtée sur les raisons pour lesquelles les gens n’osent pas parler, même face à un danger imminent. Selon lui, ils étaient tout simplement incapables de saisir la gravité de la situation. Autrement dit, comment parler si l’on ne sait pas quoi dire ?

Cette idée m’a perturbée. Elle paraissait naïve et simpliste. Comment était-ce possible ? Les théories dominantes et les experts reconnus ne s’y étaient pas intéressés. Qui était donc cet homme pour oser une telle affirmation ? Que connaissait-il des facteurs humains et, surtout, pourquoi devrais-je faire confiance à quelqu’un dont la crédibilité publique est si faible ?

La Sécurité Psychologique dans les industries à Haut Risque

Dans les secteurs à haut risque, l’explication la plus courante avancée pour expliquer pourquoi les individus n’osent pas s’exprimer auprès de leur supérieur hiérarchique, même face à une menace imminente, réside dans l’absence de « sécurité psychologique ». Selon le professeur Amy Edmondson, la sécurité psychologique « est la conviction de ne pas être puni ou humilié pour avoir partagé ses idées, ses questions, ses inquiétudes ou reconnu ses erreurs ».

À l’inverse, lorsque les gens n’osent pas s’exprimer, ne font pas part de leurs préoccupations ou de leurs opinions, se rallient à la voix la plus influente, se sentent humiliés, ridiculisés ou maltraités dans une situation risquée, tous ces éléments sont considérés comme des signes d’un environnement psychologiquement dangereux.

Dans les systèmes à haut risque, les professionnels prennent régulièrement des décisions sous pression temporelle, travaillent avec des informations incomplètes, font face à des objectifs flous et interviennent dans des conditions variables. Les secteurs de l’aviation, de la santé, du transport maritime, du pétrole et du gaz, et du nucléaire en sont des exemples typiques. L’organisation hiérarchique des équipes fait que les personnes occupant des postes inférieurs hésitent parfois à exprimer leurs inquiétudes. Sans surprise, de nombreuses catastrophes ont traditionnellement été attribuées à une réticence à « prendre la parole », même face à un danger clair et imminent. Les accidents aériens entrent parfois dans cette catégorie et l’explication est la suivante :

1. La catastrophe s’est produite parce que le copilote n’a pas remis en question le jugement du commandant de bord.

2. Le copilote connaissait la marche à suivre.

3. Le copilote n’a pas protesté car il était psychologiquement incapable de remettre en question l’autorité.

4. Si le copilote avait pris la parole, l’accident ne se serait pas produit.

5. Nous formons désormais les copilotes à prendre la parole et avons créé des protocoles pour faciliter cela et les sanctionner s’ils ne le font pas.

6. De ce fait, ce type d’accidents dus à des erreurs humaines ne se produira plus.

La solution proposée consiste à encourager les employés de rang inférieur à s’affirmer et à remettre en question les personnes en position d’autorité. Pour garantir un environnement de travail sûr, les erreurs doivent être détectées et signalées à la hiérarchie. Malgré quatre générations de formations à la gestion des ressources de l’équipage (CRM) dans le secteur de l’aviation (et désormais dans d’autres secteurs), nous restons dans l’impasse. Il y a du vrai dans cette affirmation, mais est-ce vraiment si simple ?

Le capitaine au caractère difficile

Revenons au cas du Costa Concordia. L’argument selon lequel les jeunes officiers étaient souvent terrorisés par la présence du capitaine sur la passerelle est revenu à plusieurs reprises au cours de mes recherches. Certains marins ayant travaillé avec Francesco et participé à mes ateliers l’ont même qualifié de « tyran » ou de « monstre ». Un de ses camarades s’est dit choqué d’apprendre que Francesco était promu capitaine par la compagnie.

Mais les enquêtes sur les accidents peuvent se transformer en une chasse impitoyable au coupable, et en une recherche d’explications simplistes. Qu’un capitaine au caractère bien trempé puisse être considéré comme la « cause » de l’accident est une explication facile, et j’ai du mal à y adhérer. Cet argument ne nous apprend rien sur la situation ni sur les conditions de travail. Mais même si l’on acceptait une telle explication, l’idée que la sécurité d’un navire valant plusieurs millions de dollars, transportant plus de quatre mille passagers et membres d’équipage, dépende du tempérament d’une seule personne devrait inquiéter toute organisation exerçant des activités à haut risque. Francesco avait une brillante carrière et avait gravi les échelons jusqu’à devenir capitaine.

Une personne dont le comportement inquiète autant ses collègues devrait-elle être promue au plus haut grade ? Qu’est-ce que cela révèle sur les processus d’évaluation par les pairs et la structure organisationnelle en général ?

Compétence et Confiance

L’affaire du Costa Concordia nous invite à repenser les raisons pour lesquelles les individus se taisent dans les systèmes à haut risque. Nos recherches ont clairement démontré que le problème est bien plus profond. Les données de la Cruise Lines International Association (CLIA) révèlent une augmentation sans précédent de l’offre et de la demande de navires de croisière entre 2003 et 2013. La demande mondiale a progressé de 77 %, et de 136 % en Europe. Parallèlement, l’offre mondiale de navires de croisière a augmenté de 84 % ; en Méditerranée seulement, cette hausse a atteint 160 %. Naturellement, cette situation a engendré une grave pénurie de personnel dans le secteur des croisières.

Les compagnies maritimes ont réagi en accélérant le processus de formation et les promotions du personnel navigant ont été accélérées. Le recrutement massif de jeunes marins débutants a eu pour conséquence de les faire travailler aux côtés de professionnels chevronnés.

Dans ce cas, prendre la parole ne se résume plus à faire preuve de courage ou à reconnaître ses erreurs. Il s’agit de posséder l’expertise nécessaire pour comprendre et gérer des situations inédites, ainsi que la capacité de travailler en équipe. Sans cela, le chef d’équipe a du mal à faire confiance à ses collaborateurs pour accomplir leurs tâches de manière autonome. En bref, le problème réside dans les compétences et le niveau de formation des nouveaux arrivants, et il concerne l’ensemble du secteur. Alors que de nombreux pilotes expérimentés ont définitivement quitté les cockpits, doit-on s’attendre à observer le même phénomène dans l’aviation à sa reprise ?

Au moment de l’accident, l’officier le plus gradé à bord du Costa Concordia avait presque la moitié de l’âge du commandant de bord et une expérience professionnelle nettement inférieure. Des schémas similaires se dégagent de l’analyse d’accidents survenus dans d’autres systèmes à haut risque. Dans le cas du vol Ethiopian Airlines, le copilote totalisait seulement 200 heures de vol, aux côtés d’un pilote qui en comptait 8 000. Quant au vol MH370, il s’agissait du premier vol du copilote à bord d’un Boeing 777 en tant que pilote qualifié, et de sa première mission sans la supervision d’un pilote instructeur. Ces accidents pourraient apporter un éclairage intéressant sur l’organisation des équipes au sein des systèmes à haut risque.

La confiance, généralement préservée entre les membres d’une équipe lors d’opérations critiques, quu leur permet de se guider, de s’orienter, de valider et de remettre en question leurs actions et décisions respectives, disparaît lorsque le niveau de compétence requis fait défaut. Bien que responsable, le chef d’équipe a besoin de l’apport des autres membres pour mener à bien ses missions. Or, en situation de crise ou lors de tâches non routinières, il se retrouve sans aucun soutien. À l’inverse, le subordonné souhaite exprimer ses préoccupations à son supérieur, mais il est mal préparé. Former les nouvelles recrues aux opérations à haut risque, identifier les points critiques, gérer les problèmes et gagner la confiance des membres de l’équipe exige une formation de qualité, que les institutions maritimes opérant sur des marchés déréglementés ne sont pas en mesure de dispenser. Tout cela conduit à une rupture de confiance au sein de l’équipe.

Il est fort probable que les préoccupations des subordonnés ne soient pas prises au sérieux par les membres expérimentés de l’équipe, en raison d’un manque de compétences perçu. Cela implique qu’il pourrait y avoir un fort sentiment de sécurité psychologique dans cet espace, mais la confiance pourrait néanmoins faire défaut entre membres de l’équipe. Une fois de plus, un problème global exige que les décideurs et les dirigeants revoient leurs stratégies en matière d’organisation et de compétences, et non qu’ils organisent une nouvelle formation destinée aux marins pour gérer les rapports de force au travail. La question que nous avons posée au départ – pourquoi ne s’expriment-ils pas ? – perd de son sens. Une question plus pertinente serait peut-être de se demander : que devraient-ils dire, comment et quand ? Et, surtout, comment sauront-ils quoi dire ?

En Résumé

Dans les secteurs à haut risque, la capacité à performer comme on l’attend d’un individu (et d’une équipe) dans des conditions variées et face à des situations inédites doit demeurer au cœur des programmes de développement des compétences. Il est essentiel que les individus possèdent les connaissances et les aptitudes nécessaires pour identifier et comprendre les problèmes. Renforcer les compétences non techniques des professionnels présente des avantages indéniables, à condition que ces initiatives ne se substituent pas au développement des compétences techniques.

Cela ne signifie pas que la sécurité psychologique soit un concept inutile. Au contraire, c’est un outil précieux dans la plupart des aspects du travail, comme la planification, les briefings et débriefings, et les réunions. L’essentiel est de comprendre la distinction entre, d’une part, la compétence et la confiance entre les membres d’une équipe, et, d’autre part, la sécurité psychologique au sein de cette équipe, et de savoir quand il ne faut pas abuser de cette dernière.

Cet article a été initialement publié dans le numéro 32 du magazine Hindsight d’EUROCONTROL.

Nippin Anand est l’auteur du livre Are we learning of accidents ?