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Les inconvénients d’un mauvais récit
Publié par Monique-Mauve dans Commandant SCHETTINO, Journal de bord le 7 août 2026
Vidéo publiée le 21 février 2026 par Nippin Anand sur sa chaîne YouTube Embrassing Difference
https://youtu.be/B5YqFK0JTBM?si=Dis9rwY37bQHjuFD
Après un accident, nous élaborons un récit pour donner un sens au malheur. Ces récits sont emballés dans un discours scientifique et ils prétendent prévenir les futurs accidents (rapports d’enquête officiels) et nous permettre de tirer des leçons des accidents.
Mais dans quelle mesure ces récits sont-ils véridiques ? Peuvent-ils réellement empêcher quoi que ce soit ? Nous aident-ils à apprendre des accidents ?
Voici ma conférence à la Bibliothèque des Accidents/Library of Accidents d’Édimbourg, qui s’appuie sur les exemples du Costa Concordia et du vol US Airways 1549. Ces deux récits reposent sur des mythes, bien qu’ils soient présentés comme des vérités « scientifiques et objectives ».
Bonsoir. J’ai eu du mal à trouver le titre de mon intervention d’aujourd’hui, j’ai passé les trois derniers jours à y penser.
J’ai eu du mal : je voulais juste exprimer combien les récits d’accidents peuvent entraver l’apprentissage et ce que cela signifie concrètement : que nos récits influencent notre compréhension des accidents, des incidents, des erreurs, etc …
Je pense qu’il y a quelque chose de profondément religieux en nous, en tant qu’êtres humains. Nous pensons être scientifiques, mais nous sommes en réalité très religieux.
Nous sommes profondément religieux et je vais vous en parler.
J’espère que nous aurons ensuite des échanges très enrichissants.
Voyons comment cela va se passer.
Je vais vous parler d’un navire qui s’appelait le Concordia. Ce navire a chaviré au large de l’île du Giglio, en Italie, en 2012 entraînant la mort de 32 personnes.
Le capitaine, couramment surnommé « le capitaine lâche », serait le principal responsable de l’accident, selon le rapport officiel.
Je n’avais encore jamais vu ça : un rapport officiel qui désignait quelqu’un comme principal responsable d’un accident.
J’ai d’ailleurs vécu une expérience fascinante en discutant avec le Commandant.
Je suis allé en Italie passer quatre jours avec lui et j’ai filmé de nombreuses séquences.
Il était pour aller en prison et n’avait plus rien à perdre.
Il m’a donc procuré de nombreuses informations, notamment des enregistrements vidéo et du VDR, qui est l’équivalent de la boîte noire d’un avion.
Il m’a fallu ces quatre jours et sept ans ensuite pour écrire un livre qui donne un sens à tout cela.
C’était intéressant, aujourd’hui, quand l’un de vous m’a demandé « De quoi allez-vous nous parler ? »
J’ai répondu : de l’accident du Costa, et sa première réaction a été : « Ah, c’est le bateau où le capitaine s’est enfui avec une danseuse ? »
Et moi, j’ai pensé : « Wahou, c’est exactement le genre de réponses que je reçois tout le temps. »
Alors voilà, vous savez, on veut dormir la nuit. On a besoin d’une histoire, et on doit se la raconter.
Je voudrais donc parler de la nature mythique des histoires que nous créons, qui sont profondément religieuses et que nous croyons être scientifiques. Voilà la clef de tout.
Alors, commençons.
Voici le capitaine Francesco Schettino. Et là, c’est moi. Et voici le directeur du Bureau Danois d’Enquêtes sur les Accidents Maritimes.
Nous avons passé ces quatre jours à Sorrento*, sa ville natale en Italie.
C’était notre premier jour d’interview avec lui en 2017. Et devinez ce qu’il m’a dit ?
Vous êtes la première personne à venir parler avec moi à un niveau professionnel.
La première personne en cinq ans depuis l’accident !
Cet accident a eu lieu en 2012.
En 2017, cet homme affirme que je suis la première personne à venir lui parler de manière professionnelle.
On déteste tous les gens impliqués dans des accidents, n’est-ce pas ? Réfléchissez-y
……
On n’aime pas les échecs.
Dans mon pays d’origine, l’Inde, toutes les 14 minutes un enfant se suicide parce qu’il n’a pas su répondre aux attentes de ses parents. C’est dire à quel point nous haïssons ceux qui échouent dans la vie n’est-ce pas ? Parce qu’ils nous rappellent notre propre fragilité.
Et je trouve cela fascinant, absolument fascinant, que personne ne lui ait parlé, ni ne l’ait écouté pendant cinq ans, que tout le monde l’ait accusé.
On a inventé toutes sortes d’histoires et on a rédigé un document de 300 pages, qu’on a appellé rapport d’enquête sur l’accident, qui est totalement mythique, absolument mythique.
Mais ce n’est pas nouveau. On a toujours fait comme ça. Et nous voilà, installés devant cette encyclopédie d’erreurs, à nous demander : pourquoi on n’en tire pas les leçons ? Eh bien, la réponse est simple : on n’en tire pas.
On se croit scientifiques, mais en réalité, on est religieux. On veut se raconter une histoire qui soit simple. C’en était un exemple classique.
Alors, comme vous pouvez le constater, tout le monde veut l’interroger, enquêter sur lui, lui dire de tout, mais personne ne veut l’écouter.
Nous avons enregistré 12 heures de vidéo avec lui en lui ayant posé une seule question : « Qu’aimeriez-vous partager ? »
Et il était intarissable. Il était intarissable. Vous imaginez ?
……
Il faut qu’on réfléchisse à ces choses-là.
Nous faisons la même chose à nos enfants, d’ailleurs.
Oubliez les professionnels !
Voici donc un livre que j’ai écrit, et que j’ai sous-titré ici : voyage intérieur de désapprentissage.
Je pensais qu’il s’agissait de ma propre expérience chez C. en 2005.
J’ai été victime d’un accident qui m’a traumatisé pendant une dizaine d’années, mais j’ai constaté des similitudes avec lui, mais à une bien plus petite échelle, évidemment.
Mon expérience nétait rien comparée à la sienne. Il purge actuellement une peine de 16 ans de prison. Je m’en suis tiré à bon compte, en étant seulement licencié par ma Compagnie.
Mais ce livre que j’ai écrit n’est pas un récit objectif de cet accident.
C’est un point de vue profondément subjectif et partial.
Je ne me cache donc pas derrière une façade scientifique.
J’ai très ouvertement affirmé qu’il s’agissait d’un récit subjectif.
C’était un récit biaisé, et il m’a permis de remettre en question beaucoup de choses dans ma vie.
En quelque sorte, c’est son histoire, mais entrelacée avec la mienne.
Voilà comment je le vois et comment je le présente dans ce livre.
Mais le plus intéressant dans le livre, c’est l’un des points que je voulais aborder avec vous, c’est de vous donner un aperçu du caractère mythique de nos rapports d’accidents, que nous appelons des récits officiels d’accidents.
Nous avons donc ici deux accidents : le vol US Airways 1549 et le Costa Concordia.
Examinons-les de plus près et voyons à quel point nous nous éloignons de la réalité pour nous persuader que nous maîtrisons la situation, ou nous rassurer.
Comme nous sommes dans les mythes, nous qui prétendons être scientifiques et objectifs !
D’un côté, le vol US Airways 1549, de l’autre, le Costa Concordia.
Passons donc au vol US Airways 1549.
C’est un exemple fascinant de la façon dont nous construisons des récits autour des accidents, des incidents, des erreurs, etc.
Nous sommes en 2009.
Je ne sais pas si vous connaissez cet accident. C’était « le miracle de l’Hudson », et c’est fascinant d’utiliser le mot « miracle » dans un rapport d’accident avec sa connotation religieuse.
Et puis, on cherche la cause profonde. Comment expliquer un miracle autrement que par une cause profonde ? C’est complètement absurde.
Bref, en 2009, nous avons cet accident : 155 personnes à bord, 140 passagers et 15 membres d’équipage.
Ce qui est unique dans cet accident, c’est qu’il s’agissait d’une compagnie Américaine, d’un pilote Américain et que ça s’est passé dans l’espace aérien Américain. Ce qui n’arrive pas souvent.
Et maintenant, voici la photo de » Sulli » (le capitaine Chesley Sullenberger) qui a apparu dans les médias, quelques années plus tard.
Et je trouve cette image fascinante.
Je la trouve tellement puissante.
Elle résonne profondément avec l’inconscient.
Et il y a écrit Chesley Sullenberger.
https://www.theguardian.com/film/2016/nov/27/chesley-sullenberger-sully-film-clint-eastwood-tom-hanks-miracle-hudson-river
C’est un article du Guardian, en fait. Vous devriez le lire. On y parle d’un héros à l’ancienne. Wahou !
Et il y dit : « Voilà une déclaration qui mérite vraiment réflexion. Je savais que l’on débattrait de la moralité de mes actes. Peut-être pendant des décennies. » Savez-vous pourquoi il a dit cela ? Connaissez-vous son accident ? Le miracle de l’Hudson ? Savez-vous pourquoi il a dit ça ?
……
https://www.theguardian.com/world/2009/jan/16/us-airways-plane-crash-lands-on-hudson
Est-ce parce que certains pensaient qu’il aurait pu atterrir à l’aéroport après avoir percuté le pont ?
Oui. C’est possible. C’est possible.
C’est peut-être une de ces choses.
Je pense qu’il a été surpris par le bilan.
Il a été lui-même surpris par le bilan.
Il ne s’attendait pas à ce que personne ne meure.
Il ne s’attendait tout simplement pas à ce que cela arrive.
C’était un miracle. Pardon ?
Je ne suis pas sûr que ce soit déjà arrivé avant.
Non, jamais, vous avez raison.
Donc, d’une certaine manière, cet homme est surpris.
Et c’est intéressant qu’on en ait fait un super-héros, ne trouvez-vous pas ?
N’est-il pas intéressant qu’on en ait fait un super-héros ?
……
Nous aimons les histoires simples.
Regardez ce rapport d’enquête sur l’accident.
Le caractère religieux de ce rapport est absolument incroyable.
» Le professionnalisme des membres d’équipage et leur excellente gestion des ressources de l’équipage durant la séquence de l’accident leur ont permis de garder le contrôle de l’avion de manière à le maîtriser autant que possible dans ces circonstances et d’effectuer une approche qui a augmenté les chances de survie après l’impact. «
Franchement, il y a tellement d’aléatoire dans cet accident, un aspect qu’on n’a même pas abordé en créant un super-héros.
Ne vous méprenez pas. Je ne dis pas que je suis contre Sully. Il a fait de très bonnes choses.
Mais il y a eu beaucoup d’aléatoire dans cet accident. (Je reviens vers vous reviens dans un instant.)
Il y a eu beaucoup d’aléatoire dans cet accident qui ont joué en sa faveur.
La température de la rivière était de -15 °C ce jour-là, ce qui signifie qu’il n’y avait absolument aucun trafic maritime. Si cela avait été le cas, cela aurait été une catastrophe.
Il y avait un copilote très expérimenté assis à côté de lui, ce qui est plutôt rare.
L’avion était équipé d’un train d’atterrissage amphibie, et la probabilité qu’un avion avec un tel train d’atterrissage vole à l’intérieur des terres était de 1 sur 20 dans la flotte Airbus de l’époque.
Il n’y avait donc qu’un avion sur vingt capable de voler à l’intérieur des terres tout en conservant un train d’atterrissage adapté à l’amerrissage des passagers.
Il y a tellement d’autres choses, et le plus drôle, c’est que tout cela est consigné dans le rapport officiel d’enquête sur l’accident et pourtant on n’en tient pas compte pour comprendre cet accident, parce qu’on veut créer un super-héros, on veut voir que quelqu’un nous a sauvés.
On adore ça !
Quelqu’un nous a sauvés et cette personne devrait devenir le super-héros.
……
Vous aviez une question ? Oui, je vais développer.
Soyez patient : je sais que c’est difficile à assimiler.
Si cela ne vous plaît pas, ce n’est pas grave, cela me convient parfaitement, utilisez autre image, quelque chose de mythique, pas religieux ni dogmatique ni quoi que ce soit d’autre.
Alors voilà comment on lit le rapport d’enquête sur l’accident.
Et puis, vous voyez, on en fait un super-héros malgré lui. Et on en tire même un film à Hollywood.
Le film » Sully » existe en version française, visible sur toutes les bonnes plateformes.
Et on ignore tous les éléments aléatoires que l’on a consigné dans le rapport parce qu’on adore les héros.
……
N’est-ce pas intéressant ?
……
Laissez-moi vous raconter une toute autre histoire.
Nous sommes en 2012. Voici le bilan du Concordia. Il y avait 4 229 personnes à bord. 32 personnes sont mortes.
Dans l’autre cas, personne n’est mort. Dans celui-ci, 32 personnes sont mortes. Il n’y avait donc pas eu sauvetage, n’est-ce pas ?
Alors, que fait-on maintenant ? On fait exactement le contraire.
Voici le capitaine Francesco Schettino.
Moins de 48 heures après l’accident, un communiqué de presse a été publié et un bouc émissaire a été trouvé sans aucune enquête sur l’accident.
Il s’agit donc d’un navire Italien, d’un capitaine Italien, d’une compagnie Italienne et ça s’est passé dans les eaux Italiennes.
Vous voyez ? Américain et Italien. Quelle coïncidence !
Cela n’arrive jamais dans mon monde.
Je suis un ancien marin.
Les choses ne s’alignent jamais aussi facilement.
Nous nous retrouvons avec une déclaration bien différente.
Levant les yeux au ciel, les Italiens rejettent le comportement erratique du Capitaine Francesco Schettino comme une honte pour l’Italie. Certains sont persuadés qu’il était ivre, le type même de l’italien, distrait par une femme. Et c’est parti.
Une blonde danseuse moldave aurait dîné avec le capitaine peu avant le naufrage.
Certains anciens collègues l’ont décrit comme un professionnel compétent et l’ont défendu.
D’autres l’ont qualifié de conducteur de hors-bord.
……
Lisez le récit et vous ne serez pas surpris de la conclusion de ce rapport officiel d’enquête, il est inutile de prouver que le cas du Costa Concordia a été examiné par cet organisme d’enquête sur l’accident.
Et, je crois, par tout le monde dans mon domaine. Sur quelle base avez-vous réalisé une enquête ? En avez-vous fait une étude ?
Un exemple unique des leçons à tirer malgré la tragédie humaine et le comportement peu conventionnel du capitaine qui devient la cause principale du naufrage. Wahou.
Voilà le rapport officiel. Je n’ai jamais vu de rapport officiel qui affirme catégoriquement que le capitaine d’un navire est la principale cause de l’accident. Je ne l’avais jamais vu. Cela a fortement éveillé mes soupçons.
Voici donc Schettino le jour où il s’est rendu à la police, trois mois seulement après que nous l’ayons laissé dans sa ville natale, le jour où il a écopé de seize ans de prison.
Mais la question est : 16 ans pour quoi exactement ?
Car il a été affirmé qu’il avait quitté le navire et s’était enfui. Or, en réalité, il était à bord tout ce temps et a même accompli certaines tâches, comme par exemple sauter sur un canot de sauvetage qui était sur le point de couler sous les bossoirs.
Ce canot de sauvetage était plein à craquer, avec au moins 300 personnes à bord – je ne connaîs pas le nombre exact – et s’il avait permis à ce bateau, aux bossoirs de ce bateau de l’enfoncer, de plonger dans celui-ci, il y aurait eu environ 300 morts, en plus des 32 personnes décédées, correct ?
Mais cette histoire n’avait aucune importance.
Elle n’intéressait personne, car nous recherchions un anti-héros, pas un héros.
Et nous étions tellement occupés à rassembler des informations pour le trouver.
Et ce n’est pas seulement mon livre qui le relate, mais de nombreuses recherches ont été menées pour démontrer dans quelles circonstances le Commandant a évacué le navire et ce qu’il a fait exactement.
Mais ni la presse ni l’enquête officielle sur l’accident ne s’y sont intéressées.
Nous avons donc fait exactement ce que nous avions fait à Jésus-Christ il y a des milliers d’années.
Nous avons trouvé un bouc émissaire.
Un bouc émissaire qui porterait les péchés de la société.
Le schéma mythique se répète donc sans cesse.
Vous la voyez, la réponse, maintenant ? Oui.
Nous sommes très mythiques. Nous sommes très religieux et nous nous drapons dans la science et nous nous croyons modernes.
Nous sommes avancés. Nous sommes civilisés.
Et ces peuples non-civilisés qui vivent quelque part, vous savez, dans les îles du Pacifique, comme les Aborigènes et les Maris ils ne savent absolument rien.
Nous avons beaucoup de données et nous pouvons prouver plein de choses.
Nous pourrions gérer les échecs d’une maniére qui ne leur est pas accessible.
Nous ne pouvons pas gérer les échecs exactement comme eux. Nous ne le pouvons pas.
Laissez-moi vous raconter l’histoire.
Alors oui, vous voyez le schéma, n’est-ce pas ?
Voyez le mythe grec, du chaos à l’ordre.
Imaginez une collision avec un oiseau, une panne moteur, et tout part en vrille.
Il vous faut maintenant un super-héros pour nous sauver.
Voilà le mythe grec. C’est exactement le mythe grec, là, juste sous vos yeux.
Et à la fin tu n’as pas pu nous sauver alors tu es l’anti-héros.
Vous voyez à quel point nous sommes religieux ?
Voilà, pour résumer, comment nous créons des récits d’accidents et de catastrophes, comment ces récits nous donnent un sens et nous réconfortent, comment ces récits révèlent nos croyances inconscientes et comment ils préservent l’ordre social et politique.
Alors pourquoi ne tirons-nous pas les leçons des accidents et des erreurs ?
Parce qu’il ne s’agit pas d’apprendre, mais de préserver l’ordre social et politique.
Ce soir-là, si Schetino n’avait pas été désigné comme bouc émissaire, toute l’industrie des croisières se serait effondrée à cause de défaillances dans tout le système de cetre même industrie.
Mais nous avons trouvé un bouc émissaire et nous avons préservé l’ordre social et politique.
Du coup, nous pouvions tous retourner dormir et dire : « Non, on peut repartir en croisière. C’est l’été. On a besoin de vacances. »
Nous créons ainsi ce que l’on appelle un monstre moral, n’est-ce pas ?
Ma question est donc la suivante : sommes-nous vraiment scientifiques ? Voyons les progrès accomplis au fil des ans, notamment en comparant avec le peuple du Sud-Soudan, que nous appelons les Azandés.
https://fr.wikipedia.org/wiki/Zand%C3%A9_(peuple)
Il y a quelque chose de fascinant chez les anthropologues : il arrive qu’on soit obligé de s’éloigner tellement de sa propre culture que la langue ne suffit plus à tout expliquer et c’est alors qu’on réalise que ceux que nous qualifions de primitifs, de non-civilisés, de sauvages et de barbares ne sont en réalité pas si différents de nous.
Ils ne sont absolument pas différents.
Voilà donc ce qu’est la culture azande et voici le rituel de sorcellerie : chez les Azandes, si un enfant tombe malade, ils le soignent tout comme nous, mais la façon dont ils l’explicaquent … ils cherchent une personne qu’ils n’aiment pas dans leur communauté et la traînent à travers champs, car ils croient que c’est elle qui a provoqué cette situation.
On voit donc que chacun cherche à donner un sens au malheur, et la question est : en quoi sommes-nous différents ?
Alors le « comment » est très bien expliqué dans tous les livres auxquels vous pouvez penser ; la mécanique est expliquée de façon extrêmement éloquente, avec toutes les preuves, toutes les données, qu’il s’agisse de l’US Airways 1549 ou du Concordia.
Mais quand il s’agit du « pourquoi », nous nous réfugions derrière nos mythes familiers : le mythe Grec, le mythe Romain, le mythe Chrétien, etc …
Ce que les Azandés appelleraient sorcellerie et accusation, nous l’appellerions causalité et blâme. Mais c’est la même chose.
La question est de savoir si nous sommes différents lorsqu’il s’agit de donner un sens au malheur, qu’il s’agisse d’accidents, d’incidents, de catastrophes, de crises, ou quoi que ce soit.
Et je ne le crois pas.
Alors, que pouvons-nous apprendre sur nous-mêmes ?
Je crois que ce que nous pouvons apprendre, c’est que nous aimons les histoires simplifiées.
Nous aimons les histoires de héros et de anti-héros quand les choses tournent mal.
Nous aimons le contrôle absolu de tout.
Ça nous permet de bien dormir la nuit.
Et cette foi en la science que l’on appelle la Scientologie, il y a un un bâtiment ici, à Édimbourg, je ne sais pas si vous l’avez vu, il me fascine.
Le problème, c’est que ces récits religieux entravent l’apprentissage, et que nous les prenons pour argent comptant en les qualifiant de résultats de recherche objective et scientifique.
Alors je pense qu’il est important de remettre ces écrits en question.
* La ville de Meta s’appelait alors Meta di Sorrento, dont elle s’est séparée depuis.
Sécurité psychologique ou confiance dans les compétences : le cas du Costa Concordia
Publié par Monique-Mauve dans Commandant SCHETTINO, Journal de bord le 5 août 2026

Par Nippin Anand
En mars 2017, je me suis rendu à Sorrento pour rencontrer Francesco Schettino, le capitaine du Costa Concordia, le paquebot qui a chaviré au large des côtes italiennes. J’étais tout simplement curieux de comprendre son point de vue sur l’accident. Au cours de nos quatre jours d’entretien, j’ai découvert que Francesco avait une opinion bien arrêtée sur les raisons pour lesquelles les gens n’osent pas parler, même face à un danger imminent. Selon lui, ils étaient tout simplement incapables de saisir la gravité de la situation. Autrement dit, comment parler si l’on ne sait pas quoi dire ?
Cette idée m’a perturbée. Elle paraissait naïve et simpliste. Comment était-ce possible ? Les théories dominantes et les experts reconnus ne s’y étaient pas intéressés. Qui était donc cet homme pour oser une telle affirmation ? Que connaissait-il des facteurs humains et, surtout, pourquoi devrais-je faire confiance à quelqu’un dont la crédibilité publique est si faible ?
La Sécurité Psychologique dans les industries à Haut Risque
Dans les secteurs à haut risque, l’explication la plus courante avancée pour expliquer pourquoi les individus n’osent pas s’exprimer auprès de leur supérieur hiérarchique, même face à une menace imminente, réside dans l’absence de « sécurité psychologique ». Selon le professeur Amy Edmondson, la sécurité psychologique « est la conviction de ne pas être puni ou humilié pour avoir partagé ses idées, ses questions, ses inquiétudes ou reconnu ses erreurs ».
À l’inverse, lorsque les gens n’osent pas s’exprimer, ne font pas part de leurs préoccupations ou de leurs opinions, se rallient à la voix la plus influente, se sentent humiliés, ridiculisés ou maltraités dans une situation risquée, tous ces éléments sont considérés comme des signes d’un environnement psychologiquement dangereux.
Dans les systèmes à haut risque, les professionnels prennent régulièrement des décisions sous pression temporelle, travaillent avec des informations incomplètes, font face à des objectifs flous et interviennent dans des conditions variables. Les secteurs de l’aviation, de la santé, du transport maritime, du pétrole et du gaz, et du nucléaire en sont des exemples typiques. L’organisation hiérarchique des équipes fait que les personnes occupant des postes inférieurs hésitent parfois à exprimer leurs inquiétudes. Sans surprise, de nombreuses catastrophes ont traditionnellement été attribuées à une réticence à « prendre la parole », même face à un danger clair et imminent. Les accidents aériens entrent parfois dans cette catégorie et l’explication est la suivante :
1. La catastrophe s’est produite parce que le copilote n’a pas remis en question le jugement du commandant de bord.
2. Le copilote connaissait la marche à suivre.
3. Le copilote n’a pas protesté car il était psychologiquement incapable de remettre en question l’autorité.
4. Si le copilote avait pris la parole, l’accident ne se serait pas produit.
5. Nous formons désormais les copilotes à prendre la parole et avons créé des protocoles pour faciliter cela et les sanctionner s’ils ne le font pas.
6. De ce fait, ce type d’accidents dus à des erreurs humaines ne se produira plus.
La solution proposée consiste à encourager les employés de rang inférieur à s’affirmer et à remettre en question les personnes en position d’autorité. Pour garantir un environnement de travail sûr, les erreurs doivent être détectées et signalées à la hiérarchie. Malgré quatre générations de formations à la gestion des ressources de l’équipage (CRM) dans le secteur de l’aviation (et désormais dans d’autres secteurs), nous restons dans l’impasse. Il y a du vrai dans cette affirmation, mais est-ce vraiment si simple ?
Le capitaine au caractère difficile
Revenons au cas du Costa Concordia. L’argument selon lequel les jeunes officiers étaient souvent terrorisés par la présence du capitaine sur la passerelle est revenu à plusieurs reprises au cours de mes recherches. Certains marins ayant travaillé avec Francesco et participé à mes ateliers l’ont même qualifié de « tyran » ou de « monstre ». Un de ses camarades s’est dit choqué d’apprendre que Francesco était promu capitaine par la compagnie.
Mais les enquêtes sur les accidents peuvent se transformer en une chasse impitoyable au coupable, et en une recherche d’explications simplistes. Qu’un capitaine au caractère bien trempé puisse être considéré comme la « cause » de l’accident est une explication facile, et j’ai du mal à y adhérer. Cet argument ne nous apprend rien sur la situation ni sur les conditions de travail. Mais même si l’on acceptait une telle explication, l’idée que la sécurité d’un navire valant plusieurs millions de dollars, transportant plus de quatre mille passagers et membres d’équipage, dépende du tempérament d’une seule personne devrait inquiéter toute organisation exerçant des activités à haut risque. Francesco avait une brillante carrière et avait gravi les échelons jusqu’à devenir capitaine.
Une personne dont le comportement inquiète autant ses collègues devrait-elle être promue au plus haut grade ? Qu’est-ce que cela révèle sur les processus d’évaluation par les pairs et la structure organisationnelle en général ?
Compétence et Confiance
L’affaire du Costa Concordia nous invite à repenser les raisons pour lesquelles les individus se taisent dans les systèmes à haut risque. Nos recherches ont clairement démontré que le problème est bien plus profond. Les données de la Cruise Lines International Association (CLIA) révèlent une augmentation sans précédent de l’offre et de la demande de navires de croisière entre 2003 et 2013. La demande mondiale a progressé de 77 %, et de 136 % en Europe. Parallèlement, l’offre mondiale de navires de croisière a augmenté de 84 % ; en Méditerranée seulement, cette hausse a atteint 160 %. Naturellement, cette situation a engendré une grave pénurie de personnel dans le secteur des croisières.
Les compagnies maritimes ont réagi en accélérant le processus de formation et les promotions du personnel navigant ont été accélérées. Le recrutement massif de jeunes marins débutants a eu pour conséquence de les faire travailler aux côtés de professionnels chevronnés.
Dans ce cas, prendre la parole ne se résume plus à faire preuve de courage ou à reconnaître ses erreurs. Il s’agit de posséder l’expertise nécessaire pour comprendre et gérer des situations inédites, ainsi que la capacité de travailler en équipe. Sans cela, le chef d’équipe a du mal à faire confiance à ses collaborateurs pour accomplir leurs tâches de manière autonome. En bref, le problème réside dans les compétences et le niveau de formation des nouveaux arrivants, et il concerne l’ensemble du secteur. Alors que de nombreux pilotes expérimentés ont définitivement quitté les cockpits, doit-on s’attendre à observer le même phénomène dans l’aviation à sa reprise ?
Au moment de l’accident, l’officier le plus gradé à bord du Costa Concordia avait presque la moitié de l’âge du commandant de bord et une expérience professionnelle nettement inférieure. Des schémas similaires se dégagent de l’analyse d’accidents survenus dans d’autres systèmes à haut risque. Dans le cas du vol Ethiopian Airlines, le copilote totalisait seulement 200 heures de vol, aux côtés d’un pilote qui en comptait 8 000. Quant au vol MH370, il s’agissait du premier vol du copilote à bord d’un Boeing 777 en tant que pilote qualifié, et de sa première mission sans la supervision d’un pilote instructeur. Ces accidents pourraient apporter un éclairage intéressant sur l’organisation des équipes au sein des systèmes à haut risque.
La confiance, généralement préservée entre les membres d’une équipe lors d’opérations critiques, quu leur permet de se guider, de s’orienter, de valider et de remettre en question leurs actions et décisions respectives, disparaît lorsque le niveau de compétence requis fait défaut. Bien que responsable, le chef d’équipe a besoin de l’apport des autres membres pour mener à bien ses missions. Or, en situation de crise ou lors de tâches non routinières, il se retrouve sans aucun soutien. À l’inverse, le subordonné souhaite exprimer ses préoccupations à son supérieur, mais il est mal préparé. Former les nouvelles recrues aux opérations à haut risque, identifier les points critiques, gérer les problèmes et gagner la confiance des membres de l’équipe exige une formation de qualité, que les institutions maritimes opérant sur des marchés déréglementés ne sont pas en mesure de dispenser. Tout cela conduit à une rupture de confiance au sein de l’équipe.
Il est fort probable que les préoccupations des subordonnés ne soient pas prises au sérieux par les membres expérimentés de l’équipe, en raison d’un manque de compétences perçu. Cela implique qu’il pourrait y avoir un fort sentiment de sécurité psychologique dans cet espace, mais la confiance pourrait néanmoins faire défaut entre membres de l’équipe. Une fois de plus, un problème global exige que les décideurs et les dirigeants revoient leurs stratégies en matière d’organisation et de compétences, et non qu’ils organisent une nouvelle formation destinée aux marins pour gérer les rapports de force au travail. La question que nous avons posée au départ – pourquoi ne s’expriment-ils pas ? – perd de son sens. Une question plus pertinente serait peut-être de se demander : que devraient-ils dire, comment et quand ? Et, surtout, comment sauront-ils quoi dire ?
En Résumé
Dans les secteurs à haut risque, la capacité à performer comme on l’attend d’un individu (et d’une équipe) dans des conditions variées et face à des situations inédites doit demeurer au cœur des programmes de développement des compétences. Il est essentiel que les individus possèdent les connaissances et les aptitudes nécessaires pour identifier et comprendre les problèmes. Renforcer les compétences non techniques des professionnels présente des avantages indéniables, à condition que ces initiatives ne se substituent pas au développement des compétences techniques.
Cela ne signifie pas que la sécurité psychologique soit un concept inutile. Au contraire, c’est un outil précieux dans la plupart des aspects du travail, comme la planification, les briefings et débriefings, et les réunions. L’essentiel est de comprendre la distinction entre, d’une part, la compétence et la confiance entre les membres d’une équipe, et, d’autre part, la sécurité psychologique au sein de cette équipe, et de savoir quand il ne faut pas abuser de cette dernière.
Cet article a été initialement publié dans le numéro 32 du magazine Hindsight d’EUROCONTROL.
Nippin Anand est l’auteur du livre Are we learning of accidents ?