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Costa Concordia – Anatomy of an organisational accident

Costa Concordia – Anatomie d’un accident organisationnel

Par le Capitaine Antonio Di Lieto, Doctorant à l’Australian Maritime College, University of Tasmania, Juillet 2012

Active failures/Erreurs – page 8

Afin d’analyser les erreurs de l’équipe de quart, c’est le modèle de gestion des menaces et des erreurs (TEM/GME) mentionné précédemment qui est utilisé. Pour chaque erreur, une série de questions est posée. Certaines réponses peuvent être extraites des dépositions officielles des Officiers de Quart. À défaut, les questions posées et les hypothèses formulées peuvent néanmoins s’avérer pertinentes pour les enquêteurs officiels. L’intérêt de cet article réside dans la méthode employée, qui permet de mieux comprendre le déroulement de l’incident organisationnel.

La première erreur

La première erreur fut commise par le capitaine, qui décida de modifier son plan de voyage initial sans vérifier qu’il avait eu l’accord de la compagnie et des autorités locales.

L’ancien mentor du Capitaine, résidant sur l’île, décrit le concept de « navigation touristique » comme une pratique courante de la compagnie, qui l’a déjà intégré en d’autres occasions au programme de voyage proposé aux passagers. Il explique également que les passages rapprochés se font généralement à faible vitesse (5 nœuds) et sont autorisés par les autorités locales. Cela suggère que ces passages sont légitimés, sinon par des politiques et procédures formelles, du moins par une pratique informelle. La décision du capitaine s’inscrit donc dans le cadre d’une procédure réglementaire. La question suivante est de savoir si la déviation par rapport à l’itinéraire standard (de Civitavecchia à Savone) alkait dans le sens des objectifs de l’entreprise. Si la navigation touristique peut faire partie intégrante de l’activité – en termes de promotion de la marque pour les personnes à terre et de divertissement pour les passagers à bord –, ce n’était probablement pas le cas ce soir-là, compte tenu de la saison (hiver), de l’heure (tardive) et de l’absence de communication préalable tant à terre qu’à bord. Il est fort probable que cette erreur, même fondée sur une procédure réglementaire, ne pouvait pas aider à atteindre les objectifs organisationnels.

Cette erreur initiale et l’absence de réaction de l’Officier de Planification ont conduit à placer le navire dans une situation indésirable (voir fig. 7). Dans ce cas précis, la situation de risque inutile est due à la planification d’un passage rapproché avec une marge de sécurité de 0,5 mille nautique (environ 1 km). De plus, compte tenu des limitations intrinsèques du navire en termes de gîte (due aux nombreux changements de cap sur la route), l’approche quasi perpendiculaire à la côte ne laissait aucune marge pour rattraper les erreurs de manœuvre. La situatuin indésirable a été constatée par l’Officier de Quart (SOOW), qui a tenté de virer à tribord (fig. 8), mais cinq autres erreurs importantes ont été commises, aggravant la situation jusqu’à ce que tous les efforts possibles aient été tentés.

La seconde erreur

La seconde erreur résidait dans une planification de navigation insuffisante. Selon l’officier de sécurité, arrivé sur la passerelle juste après l’impact avec le rocher, seule la route initiale était tracée sur la carte papier, à quelques milles de l’île. Il a très probablement consulté la carte n° 6 (échelle 1/100 000) du Service Hydrographique Italien/Italian Hydrographic Office (fig. 9), qui semble être celle utilisée pour planifier la déviation vers l’île de Giglio (Ministère italien des Infrastructures et des Transports, 2012). Il a également remarqué un point de position isolé, situé bien au sud de cette route, ce qui confirme la planification inadéquate de la navigation vers l’île du Giglio. Bien que la nouvelle route ait été chargée dans le Système intégré de navigation (INS), le plan de navigation devait être reporté en priorité sur toutes les cartes papier pertinentes. En effet, les cartes n° 119 (échelle 1/20 000) et n° 74 (échelle 1/5 000) étaient disponibles pour une planification détaillée.

Il s’agit d’une tâche spécifique de l’Officier de Planification, qui suit les directives du capitaine en la matière. Ils se sont réunis avant le départ de Civitavecchia pour discuter du parcours, mais leurs intentions n’ont pas été formalisées par un plan de route sur toutes les cartes marines disponibles. Lors de cette réunion, le capitaine, sur proposition de l’officier de planification, a établi une marge de sécurité de 0,5 mille nautique. Sa définition est une décision cruciale pour chaque étape du voyage, notamment à proximité des dangers pour la navigation. Les événements ont montré que la marge de sécurité n’avait pas été établie à partir de la limite de la zone interdite (la ligne bathymétrique des 10 mètres), ni même à partir du rocher émergé le plus éloigné, mais à partir d’un point quelconque des îles Le Scole, à peine visible sur la carte au 1/100 000. Le plan de navigation est régi par des directives spécifiques de l’Organisation Maritime Internationale (OMI, 1999) et, très probablement, par les procédures propres à la compagnie.

Mais l’absence de planification sur tous les documents-papier pertinents était-elle une pratique courante ? Si tel est le cas, l’erreur se situerait au niveau de la performance dans l’exécution stricte des règles. Cela également serait contre-productif pour les objectifs organisationnels et incorrect du point de vue de l’évaluation des risques.

La troisième erreur

La troisième erreur concerne le suivi de la route, une tâche spécifique de l’Officier de Quart/OOW. L’équipe de quart était composée d’un Officier de Quart principal/Senior OOW/SOOW, d’un Officier de Quart Adjoint/Junior OOW/JOOW, d’un Élève Officier de Passerelle/Deck Cadet et d’un marin ayant des fonctions soit de Vigie, soit de Timonier.

Le SOOW, Officier de Quart principal, était responsable de la conduite de la navigation, notamment des ordres de barre, de l’évitement des collisions et du suivi de la route par le Système de Navigation Inertielle (INS).

L’Officier de Quart Adjoint l’assistait en fixant la position du navire sur les cartes papier, ce qui devait être prioritaire sur le suivi de la route par l’INS. Le JOOW/’Officier de Quart Adjoint n’a pas pu suivre correctement l’approche de l’île du Giglio, d’une part parce qu’il n’y avait pas de routes tracées sur les cartes-papier à une échelle supérieure à 1/100 000, et d’autre part parce qu’elle a quitté la table à cartes pour assister le Timonier lorsque le capitaine a pris le commandement de la navigation.

Dès lors, le suivi le prioritaire de la route n’a plus été effectué du tout sur la passerelle.

Assister le Timonier au lieu de suivre la route à la table à cartes était probablement une pratique informelle mais fonctionnelle pour pallier la barrière linguistique existant entre le Timonier et le reste de l’équipe.

Pourtant, l’erreur fondée sur les règles n’était pas correcte en ce qui concerne l’évaluation des risques, étant donné l’importance de surveiller la position du navire à proximité des côtes.

La quatrième erreur

La quatrième erreur concerne également le suivi de la route. Contrairement à la troisième, celle-ci impliquait le système de navigation inertielle (INS), censé servir uniquement d’aide à la navigation. L’équipement était utilisé par SOOW/l’Officier de Quart, qui utilisait les distances radar et la carte électronique en superposition pour surveiller l’approche de l’île.

L’erreur a consisté à évaluer la distance à partir de l’écho-radar le plus éloigné des rochers de Le Scole, et non à partir de la limite de la zone interdite, qui correspond à la ligne bathymétrique des 10 mètres.

Cette ligne est également appelée courbe de sécurité, et l’INS offre une fonction permettant de définir une zone d’alerte devant l’étrave du navire afin de générer une alarme sur la carte (fig. 10).

Personne au sein de l’équipe n’a réalisé qu’entre l’écho-radar le plus éloigné utilisé comme référence et la limite de la courbe de sécurité, se trouvaient deux dangers importants pour la navigation, indétectables par le radar : un petit rocher à environ 1 mètre au-dessus du niveau de la mer et un rocher sous-marin dont la profondeur minimale est de 7,3 mètres (fig. 11).

Le capitaine n’a aperçu le rocher émergé que trop tard.

Le suivi de la route par navigation inertielle/INS faisait-il l’objet de procédures et/ou de formations spécifiques à la compagnie ? L’alarme du contour de sécurité n’était-elle pas utilisée systématiquement par les Officiers de Quart ? À ce sujet, aucun élément dans les dépositions des officiers de passerelle ne permet de répondre à ces questions.

Cependant, étant donné que le passage près de la côte n’était pas une situation inédite à gérer et en supposant la non-utilisation de l’alarme de contour de sécurité comme pratique informelle, le suivi erroné global de la route avec le système de navigation inertielle/INS pourrait être retenu à la fois au niveau des règles et au niveau des compétences.

La composante basée sur les règles pourrait concerner la mauvaise gestion des alarmes sur la carte, tandis que la composante basée sur les compétences pourrait faire référence à un moment d’inattention dans la surveillance des dangers de navigation mentionnés sur la carte électronique superposée.

Si l’hypothèse de la pratique informelle était juste, la composante fondée sur les règles serait à la fois non fonctionnelle pour atteindre les objectifs organisationnels et incorrecte en ce qui concerne l’évaluation des risques.

La cinquième erreur

La cinquième erreur concerne la gestion des ressources du pont de commande (BRM/Bridge Resource Management) et peut être attribuée au Capitaine, en tant que chef d’équipe.

En effet, l’efficacité des pratiques de gestion des BRM, qui visent essentiellement à optimiser le travail d’équipe, dépend fortement des compétences de leadership du Capitaine.

Cette nuit-là, étant donné que le Capitaine est arrivé sur la passerelle à environ 5 milles de l’île du Giglio, une série de pratiques BRM erronées peuvent être extraites des dépositions

Ces lacunes sont d’ordre non technique et concernent principalement l’absence de briefing d’équipe et de passation de consignes formelle. En bref, le commandant n’a pas communiqué ses intentions ni les résultats qu’il attendait des décisions prises, ni avant ni pendant la manœuvre.

La présence en passerelle de personnel du Service Hôtelier a probablement contribué à distraire le Commandant de son rôle de chef d’une équipe.

De fait, il n’a pris les commandes de la navigation qu’en dernière phase de l’approche de l’île du Giglio. Il n’a pas pris le temps d’effectuer une passation de commandement correcte avec l’Officier de Quart, dont la connaissance de la situation n’a pas pu être partagée.

En réalité, malgré un suivi de route erroné, l’Officier de Quart a semblé percevoir l’augmentation du niveau de risque, tentant de virer à tribord.

Mais le Capitaine l’a apparemment arrêté et a décidé de prendre le contrôle de la navigation, réduisant de moitié la marge de sécurité initiale, de 0,5 à environ 0,25 mille nautique.

Jusqu’à ce moment, le capitaine avait passé son temps à divertir les invités et à avoir une conversation téléphonique avec son mentor à terre, qui le conseillait sur les profondeurs autour de Giglio Porto.

Toutefois, la question de savoir si l’Officier de Quart/SOOW aurait dû contester la décision du Capitaine n’est pas pertinente ici (Tyler, 2012).

L’important est que, pour éviter que ses officiers ne relèvent pas une erreur qu’ils perçoivent, un capitaine doit définir au préalable et de manière aussi précise que possible les conditions au-delà desquelles il souhaite être averti.

Cet aspect, combiné à un style de leadership autocratique, diminue les chances que ses officiers prennent la parole.

Les pratiques de gestion des risques de passerelle (BRM) étaient-elles encadrées par les politiques et procédures de la compagnie ? Étaient-elles encadrées par une formation formelle ? Les attitudes adoptées par l’équipe de quart de la passerelle résultaient-elles de pratiques informelles ? La déposition du Capitaine ne mentionne aucune de ces pratiques BRM, ce qui laisse supposer que ces attitudes erronées étaient courantes et étaient donc du genre fondées sur des règles.

Si c’est le cas, de telles attitudes étaient également contre-productives pour atteindre les objectifs organisationnels et incorrectes en matière d’évaluation des risques.

La sixième erreur

La sixième erreur est liée à la manœuvre du navire. Elle a mis à mal le dernier rempart disponible : l’expertise humaine. Cette erreur a consisté à ne pas maintenir la marge de sécurité nouvellement établie d’environ 0,25 mille nautique.

Même si la référence pour cette marge était erronée (écho radar le plus éloigné au lieu de la limite du contour de sécurité), 0,25 mille nautique auraient tout de même suffi pour éviter le rocher sous-marin le plus éloigné (fig. 12).

Le virage a été amorcé trop tard, donnant au timonier des ordres de gouvernail plutôt que des ordres de vitesse de virage (virage contrôlé).

Le SOOW a observé que la distance radar est descendue à 0,28 mille nautique. À 21h44 – une minute avant que le navire ne tourne avec une marge de sécurité réduite à moins de 0,25 mille nautique (fig.13).

Le capitaine s’est probablement davantage fié à sa perception visuelle qu’aux informations du système de navigation inertielle (INS) et a initialement modifié sa route avec un angle de barre trop faible.

Ce n’est que lorsqu’il a aperçu le rocher le plus éloigné de Le Scole sur son bâbord avant qu’il a ordonné de virer brusquement à tribord toute.

Les parties arrière de la coque ont très probablement heurté le rocher sous-marin, situé à une profondeur cartographiée de 7,3 mètres (voir fig. 4).

En raison de la conjonction de toutes les erreurs précédentes et de plusieurs facteurs latents, le rocher sous-marin n’a jamais été pris en compte, ni lors de la planification de la route ni lors de son suivi.

Ceci est confirmé par l’interview du Capitaine, diffusée le lendemain matin de l’accident, dans laquelle il évoquait la possibilité d’un rocher non cartographié.

Les manœuvres de virage contrôlées étaient-elles normalisées par les politiques et procédures de la compagnie ? Les Officiers de Quart/SOOW étaient-ils formés à ces manœuvres ?

Le Capitaine et ses Officiers appliquaient-ils des pratiques de manœuvre informelles ?

Aucun élément dans les dépositions des Officiers de Passerelle ne permet de répondre à toutes ces questions. Toutefois, en supposant que les passages rapprochés étaient relativement rares et qu’aucune règle informelle n’était établie pour les exécuter, hormis le style du capitaine, il est probable que l’erreur de manœuvre commise relevait principalement d’un manque de connaissances. À ce niveau, l’improvisation entre en jeu, augmentant la probabilité de commettre des erreurs et de devoir y remédier.

Conduite d’un navire, rôle de chacun en navigation

https://www.giurisprudenzapenale.com/wp-content/uploads/2015/07/trib-grosseto-concordia.pdf

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1. 4. Conduite d’un navire

Il semble opportun de fournir des informations brèves et concises sur la manière dont peuvent être effectuées les manœuvres et la navigation du navire. À cette fin, voici une reproduction photographique de la passerelle, avec vue sur la proue, du navire jumeau Costa Serena, dans la section de passerelle relative aux commandes du gouvernail et aux instruments à la disposition de la personne qui est aux commandes.

Sur la photographie, on peut voir le poste de pilotage avec le timon et les instruments de direction du navire sur la console située entre deux fauteuils fixés au sol et derrière laquelle le marin se tient debout à la barre.

Le navire Costa Concordia était équipé du système MULTIPILOT ATLAS, dont la caractéristique consistait en l’intégration de tous les principaux systèmes et instruments de ~ navigation, tels que le radar, les cartes électroniques, le pilote automatique, les systèmes d’aide ~ électronique à la navigation (GPS autonome et GPS intégré au système AIS, etc … ).

En fait, le navire pouvait être piloté manuellement, avec le marin à la barre (le soi-disant pilotage manuel/timone a mano), et il pouvait aussi être piloté en pilotage automatique, également appelé « Trackpilot » ; c’est-à-dire un système qui, suivant un itinéraire prédéfini, vérifie constamment que le navire suit ce chemin prédéfini.

Le « Trackpilot » possède trois modes de fonctionnement, classés par ordre de complexité et de sophistication :

– Heading, le Mode cap : le navire suit simplement la ligne idéale qui part de sa proue et se prolonge devant devant elle, sans tenir compte des composantes supplémentaires liées au courant et au vent. Dans ce mode, le système n’effectue aucune correction pour compenser la déviation due à des facteurs externes et c’est l’officier de quart qui doit effectuer les corrections manuellement ;

– Mode route/Course Mode : dans ce mode, le navire est maintenu sur la route prédéfinie(la route, justement), en tenant compte des composantes supplémentaires de la dérive causée par le courant et de la dérive induite par le vent, grâce à des capteurs spécifiques qui transmettent les informations nécessaires au système ;

– Mode Suivi/Track Mode. Ce mode, le plus sophistiqué et complet, utilise des itinéraires prédéfinis basés sur les coordonnées géographiques des way-points/points de passage. qui sont des points de repère dans l’espace physique – ici, la mer – et servent à tout type de navigation. À intervalles réguliers, les points de passage indiquent l’itinéraire à suivre (entre deux successifs la route est le segment de droite qui les relie) ou les intersections entre différents itinéraires, permettant ainsi d’effectuer des raccordements entre eux en pratique des virages, accostate étant le mot juste en italien.

Le terme « virages en mer » désigne les manœuvres nécessaires pour amener le navire sur la nouvelle route, en tenant compte de son inertie, elle-même déterminée par ses caractéristiques de construction et sa vitesse, ainsi par les conditions météo-marines qui influencent son mouvement. C’est pourquoi les virages sont toujours amorcés avant le passage au way-point, afin d’amener le navire plus ou moins graduellement, selon le type de navigation, sur la nouvelle route.

Les virages sont exécutés automatiquement par le système, après validation par l’Officier de quart, qui doit appuyer sur un bouton de la console « EXÉCUTER », en utilisant un rayon de courbure prédéfini lors de l’élaboration du plan de navigation. Il faut également de prendre en compte du point de départ, le point réel à partir duquel il convient d’amorcer le virage avec un rayon adapté au type de navigation pratiquée, pour rejoindre le way-point et, par conséquent, la nouvelle route – le nouveau segment de droite – à suivre.

Le rayon de courbure du virage peut être défini par l’Officier de Quart à l’aide du joystick du clavier Multipilot et la valeur de ce rayon peut normalement varier de 0,25 mille (pour effectuer un virage avec une courbure très serrée et, par conséquent, avec une gîte plus accentuée du navire), jusqu’à 3,00 milles (virage avec un grand rayon de courbure et, par conséquent, plus confortable pour les personnes à bord).

Dans le cas du Concordia, la Procédure SMS de la Compagnie prescrivait que, pour les vitesses du navire supérieures à 15 nœuds, un Rayon de 3 milles et une « limite de gouvernail/Rudder Limit » devaient toujours être utilisés ; c’est-à-dire que l’angle de rotation maximal lors d’un virage ne devait pas dépasser 10 degrés pour les gouvernails, et cela afin d’effectuer des « ~ .. virages qui créent une gîte minimale » (voir Système de Gestion de la Compagnie, gestion de la navigation, pages 18/42, citation ci-dessus).

1.4.1. Equipage

L’équipage d’un navire est composé, en partant du haut, du commandant, des autres officiers et de toutes les autres personnes recrutées pour le service du navire, affectées aux services techniques de navigation et aux services complémentaires à bord.

Une première distinction dans la répartition des compétences à bord repose sur la division de l’équipage – composé de « gens de mer » tels que défini par l’article 114 du Code de la Navigation – en deux catégories :

le personnel d’état-major (les officiers) et le personnel subalterne (tous les autres membres d’équipage) affectés aux services de pont et de machine et plus généralement aux services techniques de bord d’un côté ;

et de l’autre le personnel affecté aux services complémentaires de bord (voir article 115 du Code de navigation).

Les services techniques sont ceux qui assurent le fonctionnement du navire, aussi bien sur le pont, à la passerelle, qu’en cale, dans la salle des machines, tandis que les services complémentaires (services de commissariat duquel dépendent les services de cabine et de cuisine ; services médicaux ; services touristiques) concernent les services non directement liés à la navigation, mais particulièrement importants pour les navires de croisière.

Tandis que les officiers des services techniques, qui constituent l’état-major, sont responsables de la gestion technique du navire, le commissaire de bord, subordonné au capitaine, est chargé de la logistique et de la gestion hôtelière, ainsi que de la coordination et de l’organisation du personnel hôtelier (personnel d’étage et de cuisine).

Conformément à l’article 321 du Code de la navigation, la hiérarchie des membres d’équipage à bord est la suivante :

1) Commandant ;
2) Chef mécanicien, commandant en second, commissaire de bord et médecin de bord
Directeur du service médical ;
3) Premier officier, premier officier mécanicien, aumônier, premier médecin
Commissaire de bord adjoint, premier commissaire de bord ;
4) Second officier, second officier mécanicien, second médecin adjoint,
Second commissaire de bord, premier opérateur radio ;
5) Autres officiers ;
6) Maître d’équipage, maître mécanicien ;
7) Autres sous-officiers ;
8) Marins.

Selon le tableau d’équipage du Concordia (voir tableau d’équipage n° 41817T0968 du 7 novembre 2007, publié par la Direction Générale de la Navigation et des Transports Maritimes et Intérieurs du Ministère des Transports, annexe A21 du rapport d’incident), le navire pouvait naviguer en toute sécurité avec un minimum de 75 personnes, mais l’équipage normalement à bord était beaucoup plus important précisément pour répondre aux besoins spécifiques d’un navire de croisière.

Le soir du 13 janvier 2012, le Concordia a quitté le port de Civitavecchia avec 1 023 membres d’équipage à bord, en incluant le personnel en accompagnement.

En effet, lorsqu’un membre d’équipage doit débarquer à la fin de son contrat de travail, il est accompagné par le collègue destiné à le remplacer, pendant une période qui varie en fonction de la nature et de la complexité du poste occupé, afin de se familiariser avec le navire et son organisation à bord.

Cette période de soutien est appelée overlapping, et il y avait aussi sur le Concordia du personnel en overlapping parmi les membres d’équipage.

La « section de la passerelle/deck department » est responsable de la navigation, des quarts, de l’entretien de la coque et de gestion de la sécurité à bord. Le capitaine est désigné dans le jargon par le sigle K1 (c’est, en l’occurrence, le rôle occupé par l’accusé Francesco Schettino), tandis que le commandant en second Roberto Bosio est identifié par le sigle K2 et était, au moment du naufrage, secondé par son successeur (Dimitrios Christidis).

Il y avait également douze officiers – à savoir Martino Pellegrini (Officier de Sécurité), Giovanni Laccarino, Ciro Ambrosio (Premiers Officiers) et Salvatore Ursino (remplaçant Ciro Ambrosio), Andrea Bongiovanni (Formateur en Sécurité), Simone Canessa (Officier Cartographe), Alessandro Di Lena (Officier pour l’Environnement), Flavia Spadavecchia (Officier de Communication et Radiotélégraphiste), Silvia Coronica et Diego Scarpato (Seconds/Troisièmes officiers), Francesco Gennaro (Assistant Radiotélégraphiste) – deux Élèves Officiers (Andrea Calissi et Stefano Iannelli), un Maître d’Équipage (Vincenzo Sclafani), trois Seconds Maîtres d’Équipage et quarante-cinq marins, pour un total de soixante-six unités.

Symétriquement, en cale, dans la section technique, appelée engineering department/département des machines, chargée de la gestion des systèmes de propulsion et de l’alimentation en énergie électrique ainsi que de tous les systèmes de bord (systèmes de réfrigération, climatisation, etc … ), se trouvaient un Directeur des Machines (Giuseppe Pilon, DM1) et un Directeur des Machines en Second (DM2, ou « chef » dans le jargon, Tonio Borghero).

Le DM1 est le responsable de toute la section Machines, et donc du service, secondé en cela par le Chef Mécanicien (DM2), dont le rôle est plus opérationnel, notamment en ce qui concerne la réalisation des opérations de maintenance programmées et des interventions nécessaires ainsi que de la gestion du personnel( déposition de Di Piazza Hugo en date du 12/11/2013).

Il y a ensuite les différents Officiers de Machines, à commencer par celui d’Hotel Engineer ingénieur hôtelier et le Premier Officier de Machines , respectivement sur le Concordia Carlos Garrone et Petar Manolov Petrov, qui sont responsables, le premier, de l’équipement externe de la salle des machines elle-même, y compris la partie destinée à la réception, et, le second, de la gestion des générateurs et des moteurs de propulsion.

Ils sont suivis par huit autres officiers (Alberto Fiorito, Marco Guida, Narcis Papa, Andrea Carollo, Hugo Di Piazza, Claudio Lo Sito, Andrea Nicotra, Angelo Poretti), quatre Premiers Électriciens (Sergio Luorio, Ciro Lasso, Usman et Antonio Muscas), deux Élèves Officiers, trois Élèves Électriciens, deuxÉlèves Sous-Officiers, vingt-six sous-officiers et marins, pour un total de quarante-neuf unités.

D’après les chiffres rapportés ci-dessus (115 unités au total entre la Passerelle et la Salle des Machines), il apparaît clairement que la majorité de l’équipage du Concordia (1 023 unités) était composée de personnel des services complémentaires, dédié aux soins et à l’assistance des passagers, précisément en raison de la nature du navire en tant qu’immense hôtel flottant.

Sous la direction du Directeur Général de l’Hôtel, Manrico Giampedroni, et de son adjoint Lorenzo Barabba, une structure organisationnelle était composée du Directeur de Croisière Francesco Raccomandato (assisté de Jacqueline Elizabeth Abad Quine et Francesco Di Lena), du Premier Maître d’Hôtel/Directeur de Restaurant Antonello Tievoli (sur le point de débarquer à Savone le 14 janvier 2012 et va être remplacé par le nouvel arrivant Ciro Onorato, qui a embarqué à Civitavecchia), de la directrice médicale Sandra Cinquini (assistée par l’autre médecin du navire, Gianluca Cosima Marino Cosentino, et l’Infirmière en Chef, Raluca Soare), ainsi que de tout le personnel affecté à la gestion des différents services (restauration/divers services hôteliers, animations, etc.) pour un total de 908 unités.

Le règlement 14 – Le Chapitre V de la convention SOLAS et le paragraphe 6.6 du Code ISM exigent que la Compagnie maritime définisse la langue de travail à utiliser à bord, dans le but évident d’assurer une capacité de communication et de compréhension efficaces des ordres entre tous les membres d’équipage, ce qui est particulièrement nécessaire en matière de sécurité.

Dans son manuel de gestion de l’entreprise, paragraphe 5.5.3 (voir manuel 01-SMS, annexe A 33 au rapport d’incident), la société Costa Crociere avait établi que la langue de travail officielle à bord des navires qu’elle exploitait était l’italien.

Cependant, le rapport d’expertise établi lors de l’incident, puis l’enquête préliminaire, ont révélé une réalité partiellement différente : l’italien n’était utilisé et compris que par le personnel d’origine italienne et par une partie du personnel étranger, tandis que le reste du personnel étranger, principalement en fonction de services complémentaires mais pas seulement (comme on le verra plus loin avec une référence particulière au marin Rusli, au moment de l’impact à la barre), ne comprenait pas l’italien et utilisait l’anglais, pas toujours avec des résultats satisfaisants (voir rapport, page 53).

1.4.2. Tours de garde et tenue de la garde

Sur la passerelle et dans les salles des machines, un service de garde était assuré selon six quarts fixes de quatre heures chacun, commençant à minuit et ainsi de suite toutes les quatre heures, sans préjudice du droit du commandant de renforcer la garde, pour la sécurité de la navigation, la protection de l’environnement et en général en présence de conditions météorologiques maritimes particulières.

Tant sur la passerelle que dans la salle des machines, deux Officiers (l’officier de quart principal et son adjoint) et un marin étaient présents à chaque quart.

L’officier de quart sur la passerelle est responsable de la navigation et, d’une manière générale, de la sécurité du navire ; il doit veiller au bon déroulement du voyage prévu.

En cale, l’officier responsable d’un quart de Machines est chargé, en permanence, de la sécurité et de l’efficacité des machines et doit effectuer des rondes d’inspection fréquentes afin de garantir une efficacité maximale des systèmes embarqués.

La communication entre la Passerelle et la Salle des Machines du Concordia était assurée par des systèmes de communication téléphonique et radio internes.

Quand à la tenue des gardes, le rapport d’expertise commandé lors des incidents probatoires est particulièrement complet.

La source réglementaire internationale est la Convention internationale sur les standards de formation des gens de mer, de délivrance des brevets et de tenue de la garde pour les marins, également connue sous le nom de Convention STCW, plus simplement STCW (Normes de Formation des Gens de Mer, de délivrance des brevets dd garde/Standards of Training, Cettification and Watchkeeping for Seafarers), adoptée le 7 juillet 1978 par l’OMI (Organisation Maritime Internationale), basée à Londres, et amendée pour la première fois en 1995. Sur la base de cette Convention, le Code STCW sur la formation des gens de mer, la délivrance des brevets et la tenue de la garde (STCW) a été adopté par la résolution n° 2 de la Conférence des Pays adhérents à l’Organisation Maritime Internationale (OMI), qui s’est tenue à Londres le 7 juillet 1995.

La Convention et le Code STCW ont fait l’objet d’une nouvelle révision en juin 2010.

Le Commandant (Règle AVII 1/2 – Partie 4.10) est le principal responsable désigné par le Code STCW. Il lui incombe de veiller à ce que le dispositif de quart soit adéquat pour assurer la sécurité de la navigation.

Sous son commandement, les Officiers de Quart sont tenus de manœuvrer le navire en toute sécurité pendant la durée de leur tour de quart, en veillant tout particulièrement à éviter les collisions et les échouements.

L’Officier de Quart, pendant son service, est expressément identifié par le Code STCW (règlement A-V111/2- Partie 4-1.13 Principes à observer lors de la tenue d’un quart de navigation) comme le représentant du Capitaine et principal responsable de la sécurité de la navigation et de l’application des règles de la Convention Internationale pour Prévenir les collisions en mer de 1972 (COLREG 72).

En particulier, le règlement susmentionné prévoit que l’Officier de Quart : … pendant son service, prend en charge la manœuvre du navire et est pleinement responsable de sa bonne conduite malgré la présence du commandant sur la passerelle, à moins que ce dernier n’assume cette responsabilité et que cela soit clair pour tous.

De plus, toujours conformément aux dispositions du règlement A-V/1//2 – Partie 3-1 Principes à observer lors de la veille à la navigation/Principles to be observed in keeping a navigational watch  l’Officier de Quart doit informer le Capitaine en cas de doute sur la conduite à tenir dans l’intérêt de la sécurité. II (Voir pages 188 et suivantes du rapport d’enquête probatoire).

Les experts ont analysé les devoirs de l’Officier de Quart, sur la base des réglementations internationales citées ci-dessus : … pendant la navigation, le cap fixé à la barre, la position et la vitesse doivent être vérifiés à des intervalles suffisamment rapprochés pour s’assurer que le navire suit la route planifiée… … entre autres, l’Officier de Quart doit vérifier que le timonier ou le pilote automatique fixe le bon cap à la barre, que les paramétrages des compas sont vérifiées au moins une fois par quart, que les indications du compas magnétique et du gyrocompas sont fréquemment comparées et que les foro repetitori/trous de répétition ? sont synchronisés avec les compas de référence.

…L’Officier de Quart à la passerelle, en conditions de navigation manuelle/timone a mano, est assisté par un Timonier et un service de vigie, chargés d’assurer une vigilance  continue et active visuelle et auditive ou par tout autre moyen disponible, d’évaluer chaque situation et les risques de collision, d’échouement ou d’autres dangers pour la navigation, en détectant, entre autres, les épaves, les débris ou autres dangers pour la sécurité de la navigation.

En service de vigie on doit se consacrer à sa tâche avec une attention maximale et on ne peut l’effectuer simultanément avec d’autres fonctions. …  (voir pages 189 et 190 du rapport). C’est pourquoi la vigie ne peut se voir confier d’autres tâches susceptibles d’interférer avec son service de garde, et les fonctions de quart du timonier et de la vigie doivent être distinctes ; ainsi, le marin à la barre ne peut plus être considéré comme vigie lorsqu’il exerce ses fonctions de timonier.

Le règlement A-VIII/2- Partie 4-1.25 traite en particulier de la navigation dans les eaux côtières et de nuit et attire l’attention du Capitaine et/ou de l’Officier de Quart sur l’utilisation correcte des aides à la navigation, établissant que la navigation dans les eaux côtières doit être abordée en utilisant la cartographie à la plus grande échelle disponible, représentant la zone traversée et relevant le cap du navire à intervalles fréquents et par diverses méthodes.

Lorsque la cartographie électronique est utilisée, elle doit l’être à une échelle appropriée et la position du navire doit être vérifiée par un moyen indépendant à intervalles réguliers.

Dans le cas du Concordia, le manuel SMS de la compagnie prévoyait une procédure spécifique – la procédure « P 14 MAN 01 SMS BRIDGE PROCEDURES » du manuel SMS du navire Costa Concordia mentionné au chapitre 4.1.3 – établissant que le Commandant était responsable de la composition et de l’évaluation de l’adéquation de l’équipe de quart et devait formuler ses évaluations en tenant compte des conditions environnementales (visibilité, état de la mer, navigation de jour ou de nuit) ainsi que de l’ancienneté de l’équipe de quart, de son expérience et de son expérience et sa capacité à gérer des situations ou des zones dangereuses.

Les procédures COSTA, telles qu’établies par la réglementation internationale, stipulent également que l’Officier de Quart représente le Commandant et est responsable à chaque instant de la sécurité du navire et du bon déroulement du voyage planifié.

L’une des principales responsabilités de l’Officier de Quart est donc d’éviter la survenue d’accidents tels que les collisions et les échouements. À cette fin, il lui incombe d’assurer :

• un service de vigie acoustique et visuelle sur tout l’horizon ;

• l’identification des feux et signaux le long de la côte ;

• une vérification attentive du respect de la route et de la bonne exécution des ordres donnés au timonier ;

• une comparaison constante entre le compas magnétique et le gyrocompas ;

• l’observation du radar et du sondeur ;

• le contrôle constant de la route au moyen du pilote automatique et du pilote automatique de route ;

• l’utilisation simultanée du radar à différentes échelles.

Toute manœuvre effectuée par l’Officier de Quart doit être exécutée avec une certitude absolue, ce qui implique qu’en cas de doute, le Capitaine doit être immédiatement consulté.

De même le Capitaine ne doit pas hésiter à solliciter toute assistance extérieure qu’il juge nécessaire pour assurer la sécurité du navire… (Voir p. 191 du rapport et paragraphe 4.3.3 de la procédure citée).

En ce qui concerne la navigation côtière, le manuel SMS du Costa Concordia prévoyait que la position du navire devait être calculée et reportée sur une carte marine à intervalles de 6 minutes maximum, période qui pouvait être réduite par le commandant (voir paragraphe 4.3.4 de la procédure « P14 MAN 01 SMS BRIDGE PROCEDURES », page 192 du rapport).

Toujours en suivant les prescriptions spécifiques de la procédure établie par la Compagnie, la présence du Commandant sur la passerelle ne diminuait pas le rôle et la responsabilité conséquente de l’Officier de Quart, à moins que le Commandant lui-même ne prenne le commandement du navire, en prononçant la phrase « Je prends la barre/I take the conn » : comme établi au niveau international par la règle A-VIII/2-Partie 4-1.24 de la Convention STCW, circonstance qui doit être immédiatement signalée par l’Officier de Quart dans le journal de navigation (le journal de bord/deck logbook).