Costa Concordia – Anatomy of an organisational accident
Costa Concordia – Anatomie d’un accident organisationnel
Par le Capitaine Antonio Di Lieto, Doctorant à l’Australian Maritime College, University of Tasmania, Juillet 2012
Active failures/Erreurs – page 8
Afin d’analyser les erreurs de l’équipe de quart, c’est le modèle de gestion des menaces et des erreurs (TEM/GME) mentionné précédemment qui est utilisé. Pour chaque erreur, une série de questions est posée. Certaines réponses peuvent être extraites des dépositions officielles des Officiers de Quart. À défaut, les questions posées et les hypothèses formulées peuvent néanmoins s’avérer pertinentes pour les enquêteurs officiels. L’intérêt de cet article réside dans la méthode employée, qui permet de mieux comprendre le déroulement de l’incident organisationnel.
La première erreur
La première erreur fut commise par le capitaine, qui décida de modifier son plan de voyage initial sans vérifier qu’il avait eu l’accord de la compagnie et des autorités locales.
L’ancien mentor du Capitaine, résidant sur l’île, décrit le concept de « navigation touristique » comme une pratique courante de la compagnie, qui l’a déjà intégré en d’autres occasions au programme de voyage proposé aux passagers. Il explique également que les passages rapprochés se font généralement à faible vitesse (5 nœuds) et sont autorisés par les autorités locales. Cela suggère que ces passages sont légitimés, sinon par des politiques et procédures formelles, du moins par une pratique informelle. La décision du capitaine s’inscrit donc dans le cadre d’une procédure réglementaire. La question suivante est de savoir si la déviation par rapport à l’itinéraire standard (de Civitavecchia à Savone) alkait dans le sens des objectifs de l’entreprise. Si la navigation touristique peut faire partie intégrante de l’activité – en termes de promotion de la marque pour les personnes à terre et de divertissement pour les passagers à bord –, ce n’était probablement pas le cas ce soir-là, compte tenu de la saison (hiver), de l’heure (tardive) et de l’absence de communication préalable tant à terre qu’à bord. Il est fort probable que cette erreur, même fondée sur une procédure réglementaire, ne pouvait pas aider à atteindre les objectifs organisationnels.
Cette erreur initiale et l’absence de réaction de l’Officier de Planification ont conduit à placer le navire dans une situation indésirable (voir fig. 7). Dans ce cas précis, la situation de risque inutile est due à la planification d’un passage rapproché avec une marge de sécurité de 0,5 mille nautique (environ 1 km). De plus, compte tenu des limitations intrinsèques du navire en termes de gîte (due aux nombreux changements de cap sur la route), l’approche quasi perpendiculaire à la côte ne laissait aucune marge pour rattraper les erreurs de manœuvre. La situatuin indésirable a été constatée par l’Officier de Quart (SOOW), qui a tenté de virer à tribord (fig. 8), mais cinq autres erreurs importantes ont été commises, aggravant la situation jusqu’à ce que tous les efforts possibles aient été tentés.
La seconde erreur
La seconde erreur résidait dans une planification de navigation insuffisante. Selon l’officier de sécurité, arrivé sur la passerelle juste après l’impact avec le rocher, seule la route initiale était tracée sur la carte papier, à quelques milles de l’île. Il a très probablement consulté la carte n° 6 (échelle 1/100 000) du Service Hydrographique Italien/Italian Hydrographic Office (fig. 9), qui semble être celle utilisée pour planifier la déviation vers l’île de Giglio (Ministère italien des Infrastructures et des Transports, 2012). Il a également remarqué un point de position isolé, situé bien au sud de cette route, ce qui confirme la planification inadéquate de la navigation vers l’île du Giglio. Bien que la nouvelle route ait été chargée dans le Système intégré de navigation (INS), le plan de navigation devait être reporté en priorité sur toutes les cartes papier pertinentes. En effet, les cartes n° 119 (échelle 1/20 000) et n° 74 (échelle 1/5 000) étaient disponibles pour une planification détaillée.
Il s’agit d’une tâche spécifique de l’Officier de Planification, qui suit les directives du capitaine en la matière. Ils se sont réunis avant le départ de Civitavecchia pour discuter du parcours, mais leurs intentions n’ont pas été formalisées par un plan de route sur toutes les cartes marines disponibles. Lors de cette réunion, le capitaine, sur proposition de l’officier de planification, a établi une marge de sécurité de 0,5 mille nautique. Sa définition est une décision cruciale pour chaque étape du voyage, notamment à proximité des dangers pour la navigation. Les événements ont montré que la marge de sécurité n’avait pas été établie à partir de la limite de la zone interdite (la ligne bathymétrique des 10 mètres), ni même à partir du rocher émergé le plus éloigné, mais à partir d’un point quelconque des îles Le Scole, à peine visible sur la carte au 1/100 000. Le plan de navigation est régi par des directives spécifiques de l’Organisation Maritime Internationale (OMI, 1999) et, très probablement, par les procédures propres à la compagnie.
Mais l’absence de planification sur tous les documents-papier pertinents était-elle une pratique courante ? Si tel est le cas, l’erreur se situerait au niveau de la performance dans l’exécution stricte des règles. Cela également serait contre-productif pour les objectifs organisationnels et incorrect du point de vue de l’évaluation des risques.
La troisième erreur
La troisième erreur concerne le suivi de la route, une tâche spécifique de l’Officier de Quart/OOW. L’équipe de quart était composée d’un Officier de Quart principal/Senior OOW/SOOW, d’un Officier de Quart Adjoint/Junior OOW/JOOW, d’un Élève Officier de Passerelle/Deck Cadet et d’un marin ayant des fonctions soit de Vigie, soit de Timonier.
Le SOOW, Officier de Quart principal, était responsable de la conduite de la navigation, notamment des ordres de barre, de l’évitement des collisions et du suivi de la route par le Système de Navigation Inertielle (INS).
L’Officier de Quart Adjoint l’assistait en fixant la position du navire sur les cartes papier, ce qui devait être prioritaire sur le suivi de la route par l’INS. Le JOOW/’Officier de Quart Adjoint n’a pas pu suivre correctement l’approche de l’île du Giglio, d’une part parce qu’il n’y avait pas de routes tracées sur les cartes-papier à une échelle supérieure à 1/100 000, et d’autre part parce qu’elle a quitté la table à cartes pour assister le Timonier lorsque le capitaine a pris le commandement de la navigation.
Dès lors, le suivi le prioritaire de la route n’a plus été effectué du tout sur la passerelle.
Assister le Timonier au lieu de suivre la route à la table à cartes était probablement une pratique informelle mais fonctionnelle pour pallier la barrière linguistique existant entre le Timonier et le reste de l’équipe.
Pourtant, l’erreur fondée sur les règles n’était pas correcte en ce qui concerne l’évaluation des risques, étant donné l’importance de surveiller la position du navire à proximité des côtes.
La quatrième erreur
La quatrième erreur concerne également le suivi de la route. Contrairement à la troisième, celle-ci impliquait le système de navigation inertielle (INS), censé servir uniquement d’aide à la navigation. L’équipement était utilisé par SOOW/l’Officier de Quart, qui utilisait les distances radar et la carte électronique en superposition pour surveiller l’approche de l’île.
L’erreur a consisté à évaluer la distance à partir de l’écho-radar le plus éloigné des rochers de Le Scole, et non à partir de la limite de la zone interdite, qui correspond à la ligne bathymétrique des 10 mètres.
Cette ligne est également appelée courbe de sécurité, et l’INS offre une fonction permettant de définir une zone d’alerte devant l’étrave du navire afin de générer une alarme sur la carte (fig. 10).
Personne au sein de l’équipe n’a réalisé qu’entre l’écho-radar le plus éloigné utilisé comme référence et la limite de la courbe de sécurité, se trouvaient deux dangers importants pour la navigation, indétectables par le radar : un petit rocher à environ 1 mètre au-dessus du niveau de la mer et un rocher sous-marin dont la profondeur minimale est de 7,3 mètres (fig. 11).
Le capitaine n’a aperçu le rocher émergé que trop tard.
Le suivi de la route par navigation inertielle/INS faisait-il l’objet de procédures et/ou de formations spécifiques à la compagnie ? L’alarme du contour de sécurité n’était-elle pas utilisée systématiquement par les Officiers de Quart ? À ce sujet, aucun élément dans les dépositions des officiers de passerelle ne permet de répondre à ces questions.
Cependant, étant donné que le passage près de la côte n’était pas une situation inédite à gérer et en supposant la non-utilisation de l’alarme de contour de sécurité comme pratique informelle, le suivi erroné global de la route avec le système de navigation inertielle/INS pourrait être retenu à la fois au niveau des règles et au niveau des compétences.
La composante basée sur les règles pourrait concerner la mauvaise gestion des alarmes sur la carte, tandis que la composante basée sur les compétences pourrait faire référence à un moment d’inattention dans la surveillance des dangers de navigation mentionnés sur la carte électronique superposée.
Si l’hypothèse de la pratique informelle était juste, la composante fondée sur les règles serait à la fois non fonctionnelle pour atteindre les objectifs organisationnels et incorrecte en ce qui concerne l’évaluation des risques.
La cinquième erreur
La cinquième erreur concerne la gestion des ressources du pont de commande (BRM/Bridge Resource Management) et peut être attribuée au Capitaine, en tant que chef d’équipe.
En effet, l’efficacité des pratiques de gestion des BRM, qui visent essentiellement à optimiser le travail d’équipe, dépend fortement des compétences de leadership du Capitaine.
Cette nuit-là, étant donné que le Capitaine est arrivé sur la passerelle à environ 5 milles de l’île du Giglio, une série de pratiques BRM erronées peuvent être extraites des dépositions
Ces lacunes sont d’ordre non technique et concernent principalement l’absence de briefing d’équipe et de passation de consignes formelle. En bref, le commandant n’a pas communiqué ses intentions ni les résultats qu’il attendait des décisions prises, ni avant ni pendant la manœuvre.
La présence en passerelle de personnel du Service Hôtelier a probablement contribué à distraire le Commandant de son rôle de chef d’une équipe.
De fait, il n’a pris les commandes de la navigation qu’en dernière phase de l’approche de l’île du Giglio. Il n’a pas pris le temps d’effectuer une passation de commandement correcte avec l’Officier de Quart, dont la connaissance de la situation n’a pas pu être partagée.
En réalité, malgré un suivi de route erroné, l’Officier de Quart a semblé percevoir l’augmentation du niveau de risque, tentant de virer à tribord.
Mais le Capitaine l’a apparemment arrêté et a décidé de prendre le contrôle de la navigation, réduisant de moitié la marge de sécurité initiale, de 0,5 à environ 0,25 mille nautique.
Jusqu’à ce moment, le capitaine avait passé son temps à divertir les invités et à avoir une conversation téléphonique avec son mentor à terre, qui le conseillait sur les profondeurs autour de Giglio Porto.
Toutefois, la question de savoir si l’Officier de Quart/SOOW aurait dû contester la décision du Capitaine n’est pas pertinente ici (Tyler, 2012).
L’important est que, pour éviter que ses officiers ne relèvent pas une erreur qu’ils perçoivent, un capitaine doit définir au préalable et de manière aussi précise que possible les conditions au-delà desquelles il souhaite être averti.
Cet aspect, combiné à un style de leadership autocratique, diminue les chances que ses officiers prennent la parole.
Les pratiques de gestion des risques de passerelle (BRM) étaient-elles encadrées par les politiques et procédures de la compagnie ? Étaient-elles encadrées par une formation formelle ? Les attitudes adoptées par l’équipe de quart de la passerelle résultaient-elles de pratiques informelles ? La déposition du Capitaine ne mentionne aucune de ces pratiques BRM, ce qui laisse supposer que ces attitudes erronées étaient courantes et étaient donc du genre fondées sur des règles.
Si c’est le cas, de telles attitudes étaient également contre-productives pour atteindre les objectifs organisationnels et incorrectes en matière d’évaluation des risques.
La sixième erreur
La sixième erreur est liée à la manœuvre du navire. Elle a mis à mal le dernier rempart disponible : l’expertise humaine. Cette erreur a consisté à ne pas maintenir la marge de sécurité nouvellement établie d’environ 0,25 mille nautique.
Même si la référence pour cette marge était erronée (écho radar le plus éloigné au lieu de la limite du contour de sécurité), 0,25 mille nautique auraient tout de même suffi pour éviter le rocher sous-marin le plus éloigné (fig. 12).
Le virage a été amorcé trop tard, donnant au timonier des ordres de gouvernail plutôt que des ordres de vitesse de virage (virage contrôlé).
Le SOOW a observé que la distance radar est descendue à 0,28 mille nautique. À 21h44 – une minute avant que le navire ne tourne avec une marge de sécurité réduite à moins de 0,25 mille nautique (fig.13).
Le capitaine s’est probablement davantage fié à sa perception visuelle qu’aux informations du système de navigation inertielle (INS) et a initialement modifié sa route avec un angle de barre trop faible.
Ce n’est que lorsqu’il a aperçu le rocher le plus éloigné de Le Scole sur son bâbord avant qu’il a ordonné de virer brusquement à tribord toute.
Les parties arrière de la coque ont très probablement heurté le rocher sous-marin, situé à une profondeur cartographiée de 7,3 mètres (voir fig. 4).
En raison de la conjonction de toutes les erreurs précédentes et de plusieurs facteurs latents, le rocher sous-marin n’a jamais été pris en compte, ni lors de la planification de la route ni lors de son suivi.
Ceci est confirmé par l’interview du Capitaine, diffusée le lendemain matin de l’accident, dans laquelle il évoquait la possibilité d’un rocher non cartographié.
Les manœuvres de virage contrôlées étaient-elles normalisées par les politiques et procédures de la compagnie ? Les Officiers de Quart/SOOW étaient-ils formés à ces manœuvres ?
Le Capitaine et ses Officiers appliquaient-ils des pratiques de manœuvre informelles ?
Aucun élément dans les dépositions des Officiers de Passerelle ne permet de répondre à toutes ces questions. Toutefois, en supposant que les passages rapprochés étaient relativement rares et qu’aucune règle informelle n’était établie pour les exécuter, hormis le style du capitaine, il est probable que l’erreur de manœuvre commise relevait principalement d’un manque de connaissances. À ce niveau, l’improvisation entre en jeu, augmentant la probabilité de commettre des erreurs et de devoir y remédier.
Monique-Mauve 